>> Государственная социальная поддержка
>> Указ Президента Республики Беларусь от 14 декабря 2007 г. №638 «О некоторых мерах государственной поддержки населения»
>> Приложение1 к положению о порядке предоставления адресной социальной помощи
 |
|
|
|
|
Приложение1 к положению о порядке предоставления адресной социальной помощи |
|
|
|
Приложение 1
к Положению о порядке
предоставления государственной
адресной социальной помощи
Форма
В управление (отдел) по труду, занятости и социальной защите __________________________________
__________________исполнительного комитета
__________________________________(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________ ,
проживающего по адресу:
__________________________________(наименование населенного пункта,
__________________________________улица, номер дома и квартиры)
__________________________________
паспорт _______________________
(№, серия, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную адресную социальную помощь в виде:
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия.
(нужное подчеркнуть)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия _____________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________
(заявителя)
2. Место регистрации (прописки):
наименование населенного пункта _________________________________
улица __________________________________________________________
дом № ___________________________
квартира № ______________________
3. Домашний телефон ______________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда,
________________________________________________________________
5. Количество совместно проживающих членов семьи на дату подачи заявления ________________ человек.
РАЗДЕЛ II
СОСТАВ СЕМЬИ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЕЕ ЧЛЕНОВ
Графы заполняются заявителем.
|
№ п.п. |
Фамилия, имя, отчество членов семьи |
Родственные отношения с заявителем |
Дата рождения |
Место работы, учебы, нахождения в детском дошкольном учреждении |
Социальное положение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется специалистом органа по труду, занятости и социальной защите.
|
Количество членов семьи, включенных в ее состав _____________________
|
Коэффициент, учитывающий эффект совместного проживания _________ |
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________ по _______________
Виды доходов |
Размер полученного
дохода,
рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ
Недвижимое имущество:
|
Вид имущества |
|
|
|
|
|
Жилые помещения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гаражи |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иные строения (дачи, летние садовые домики и т.п.) |
|
|
|
|
|
Земельные участки |
|
|
|
|
Сведения о транспортном средстве:
|
Марка легкового автомобиля или иного транспортного средства |
Год выпуска |
Год приобретения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаю документы в количестве ________ штук.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи не возражаю.
____________________200_ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты _________________200_ г.
____________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Регистрационный номер ____________________
|
