Образцы установленных бланков заявлений,
необходимых для обращения при осуществлении административных процедур
Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь
Труд и социальная защита
Приложение
к Положению о порядке
назначения и выплаты
государственных пособий
семьям, воспитывающим детей
(в ред. постановления Совмина от 12.06.2014 N 568)
Форма
В комиссию по назначению государственных пособий семьям, воспитывающим детей, и пособий по временной нетрудоспособности _____________________________________________________ (наименование государственного органа, организации) от __________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое ____________________________________________________, имеется) заявителя) проживающей(его) ____________________________________ ____________________________________________________, данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________ (вид документа, серия (при наличии), номер, _____________________________________________________ дата выдачи, наименование государственного органа, _____________________________________________________ его выдавшего, идентификационный номер (при наличии) ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей Прошу назначить ______________________________________________________ (указываются виды___________________________________________________________________________ государственных пособий)__________________________________________________________________________,(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)__________________________________________________________________________,(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка)__________________________________________________________________________.(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка) Сообщаю, что уход за ребенком в возрасте до 3 лет осуществляет:___________________________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,__________________________________________________________________________. осуществляющего уход за ребенком, родственные отношения с ребенком) Одновременно представляю следующие сведения о дополнительной занятостив период осуществления ухода за ребенком в возрасте до 3 лет:__________________________________________________________________________ (указывается дополнительный вид деятельности лица, осуществляющего_________________________________________________________________________. уход за ребенком в возрасте до 3 лет) К заявлению прилагаю документы на _____ л. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить сведения о своей дополнительнойзанятости, изменениях в составе семьи и занятости ее членов, о зачисленииребенка в детское интернатное учреждение, учреждение образования скруглосуточным режимом пребывания, выезде ребенка за пределы РеспубликиБеларусь сроком более чем на 2 месяца, о предоставлении матери ребенкаотпуска по беременности и родам (в случае если в отпуске по уходу заребенком до достижения им возраста 3 лет находится другое лицо) и другихобстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия или изменениеего размера. Об ответственности за несвоевременное сообщение сведений, влияющих направо на государственное пособие или изменение его размера, либопредставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документовпредупрежден(а).____ __________20__ г. ___________ (подпись)Документы принятыN ________________________ __________20__ г.________________________________________________ ___________ (фамилия, инициалы специалиста) (подпись)
